Mit der Rekonstruktion der Brustwarze bzw. des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK)  findet die lange und belastende Behandlung der Brustkrebserkrankung ihren Abschluss.

Die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) hat neben der ästhetischen Wirkung auch eine große psychologische Bedeutung. Dieser Schritt der Behandlung vervollständigt die Nachbildung der Brust nach der initialen Volumenrekonstruktion und sekundären Formkorrektur zur Angleichung der Brustform an die Gegenseite.

Der Zeitpunkt zur MAK-Rekonstruktion ist abhängig von der Art der Rekonstruktion, z.B. Sofort- oder Sekundärrekonstruktion. Meist wird jedoch empfohlen, einen Zeitraum von 6–12 Monaten abzuwarten, bis das rekonsturierrte Brustgewebe hinsichtlich der Ptose und Projektion seine endgültige Form angenommen hat.

Bei der präoperativen Planung ist die korrekte Lage des MAK, insbesondere die der Mamille, von größter Wichtigkeit. Eine asymmetrisch positionierte Mamille kann den optischen Eindruck einer Brustrekonstruktion stark beeinträchtigen und dazu führen, dass die Patientin mit dem Gesamtergebnis unzufrieden ist.

Die Bestimmung der neuen Mamillenposition sollte daher nicht erst im Operationssaal durchgeführt werden. Sie erfolgt am besten unter Einbeziehung der Patientin am Vortag vor einem Spiegel. Im Stehen wird die neue Position ausgewählt und markiert und dann in Rückenlage nochmals überprüft.

Bei gegenseitig vorhandenem MAK kann dieser als natürliches Vorbild dienen, bei Bedarf kann eine kontralaterale Verkleinerung durchgeführt werden (bei der z.B. auch Areolahaut gewonnen werden kann). Bei beidseitiger Rekonstruktion sollten die neuen MAK auf der vertikalen Meridianlinie der Brust zwischen der Mitte der Clavicula auf einem Punkt etwa 11 cm entfernt von der Mittellinie liegen. Die horizontale Höhe liegt im Bereich der maximalen Projektion des Brusthügels, ungefähr 21–23 cm vom Jugulum und 5–7 cm von der Unterbrustfalte entfernt.

Die gemessenen Punkte sind nur Anhaltspunkte, sie müssen stets individuell überprüft und evtl. an die Wünsche der Patientin oder besondere Gegebenheiten angepasst werden.

Aufgrund der Form- und Konturdifferenz zwischen der gesunden und der rekonstruierten Brust muss die geometrisch bestimmte Mamillenposition nicht immer optisch der optimale Punkt sein.

Techniken der Mamillen-Rekonstruktion

Zur Wiederherstellung einer erhabenen Projektion in der Mitte des Brustwarzenhofs sind in der Praxis 3 Methoden etabliert:

• Nipple sharing: Transplantation der geteilten Mamille der Gegenseite: Das »nipple sharing« erfüllt das Rekonstruktionsprinzip »Gleiches mit Gleichem«, die neu geschaffene Brustwarze ist der Gegenseite in Farbe und Textur sehr ähnlich. Die Technik ist außerdem einfach und die initiale Anwachsrate hoch, meist wird eine langzeitbeständige Projektion erreicht. Nachteil ist jedoch ein möglicher Sensibilitätsverlust an der Spenderseite, über die jede Patientin vor der Operation informiert werden muss.
• Skate flap / Fish tail flap/Star flap

Bei allen Techniken zur Mamillenrekonstruktion mit lokalen Lappenplastiken soll eine Projektion durch eine zentrale Stützung von subkutanem Fettgewebe erreicht werden. Die bevorzugte Techniken sind  der »star flap« und der »skate flap«

Rekonstruktion des Brustwarzenhofs

Ergänzend zur Mamillenrekonstruktion wird ein möglichst natürliches Warzenhof rekonsturiert. Hierfür kommen verschiedene Methoden in Frage:

Tätowierung

Das am häufigsten verwendete Verfahren ist heute die Tätowierung des Brustwarzenhofs, sie ist einfach, schnell, kommt ohne weitere Hebedefekte aus und ermöglicht ein natürliches Auslaufen der Pigmentierung von der Areola in die umgebende Brusthaut. Durch eine dunklere Pigmentierung der Mamille im Vergleich zur umgebenden Areola kann eine optische Vergrößerung erzielt werden. Nachteil ist, dass nicht selten nachgearbeitet werden muss, um eine optimale Farbgebung zu erreichen, ebenso im Langzeitverlauf bei Verblassen der ursprünglichen Pigmentierung.

Dermabrasio und spontanes Abheilen

Die ansonsten unerwünschte Folge einer Pigmentveränderung nach Dermabrasio und spontaner Abheilung kann genutzt werden, da sich in der Regel eine dunklere Farbnuance ergibt.

Hauttransplantation

Wichtigstes Spenderareal für ein freies Transplantat bleibt die gegenseitige große Areole, die durch Mastopexie oder Mammareduktionsplastik verkleinert wird. Das Transplantat wird als tiefes Spalthauttransplantat vom Rand der Areole gehoben und um die rekonstruierte Mamilla gelegt, sodass eine einzige zirkuläre Narbe entsteht. Spalthauttransplantate von der Spenderareole und Techniken mit spiralförmiger Narbenbildung wirken unnatürlich und sollten nicht angewandt werden.

Als Alternative bleibt die Leistenregion zur Entnahme eines Vollhauttransplantats zur Areolenrekonstruktion. Häufig tritt jedoch eine unberechenbare Depigmentation auf, die mittels Tätowierung korrigiert werden muss. Die proximale Oberschenkelinnenseite, die ausreichend pigmentierte Hauttransplantate bei unauffälliger Entnahmestelle bietet, ist als Spenderareal gut geeignet.

Eine weitere Lösung stellt die beidseitige Entnahme von dünnen Vollhauttransplantaten bei der oberen Blepharoplastik dar, die der Patientin bei entsprechender Ptosis angeboten werden kann. Die Oberlidtransplantate werden vorsichtig ausgedünnt und dann als 2 Halbmonde um die Mamille auf die Areola aufgenäht. Die leicht dunkle Pigmentation der Oberlidhaut ist derjenigen der Areola oft recht ähnlich und verändert sich im Laufe der Zeit nur selten.

Nachteile sind die Schwellneigung bei ungenügender Entfettung und die geringe Gewebeausbeute, die nur zur einseitigen Rekonstruktion ausreicht.

Aufbewahrung (»banking«) der Areola zur späteren Transplantation: Das Areola-Banking ist einfach, aber onkologisch umstritten und führt außerdem nicht selten zu Pigment- und Texturverlust. Es wird daher kaum mehr angewandt.