Eine Rekonstruktion mit Eigengewebe ist v.a. bei straffem Hautmantel und dünnem Subkutangewebe eine optimale Lösung zur Brustrekonstruktion.
Durch die Verpflanzung von Eigengewebe mitsamt darüberliegender Hautinsel kann neben der Volumenrekonstruktion auch ein Ausgleich des relativen Hautmangels erzielt werden. Daher ist dieses Verfahren insbesondere für die Sekundärrekonstruktion nach radikaler Mastektomie oder nach Radiotherapie geeignet.
Gestielter Latissimus-dorsi-Lappen mit oder ohne Implantat
Der gestielte myokutane Latissimus-dorsi-Lappen wurde erstmals 1906 durch Tansini zur Deckung von ulzerierenden Wunden an der vorderen Thoraxwand beschrieben, geriet dann in Vergessenheit, ehe er von Olivari 1976 wiederentdeckt wurde.
Der gestielte M.-latissimus-dorsi-Lappen hat sich seither aufgrund seiner Sicherheit und geringen Hebedefektmorbidität sowohl bei der Brustrekonstruktion als auch bei der Defektdeckung am Thorax nach ausgeprägten Rezidiveingriffen als Standardtherapie in der Brustchirurgie etabliert. Der M.-latissimus-dorsi-Lappen kann je nach Volumenbedarf in Kombination mit einem Silikongelimplantat, angewandt werden.
Die Gefäßversorgung des M. latissimus dorsi aus der A. thoracodoralis ist äußerst stabil. Eine Gefäßverletzung auch bei ausgedehnter Axilladissektion ist so selten, dass wir präoperativ keine routinemäßige Gefäßdarstellung durchführen. Eine intakte Innervation korreliert meist mit einer intakten Gefäßversorgung.
Eigengeweberekonstruktion durch Unterbauchgewebe
Die Einführung der freien Gewebetransplantation zu Beginn der 1970-er Jahre revolutionierte auch die rekonstruktive Mammachirurgie. Als Spenderareale wurden neben dem Gesäß die Leiste, der Oberschenkel und die Hüftregion beschrieben. Wegen technischer Schwierigkeiten, geringen Volumens oder hoher Hebedefektmorbidität konnten sich diese Spendeareale aber nur als Ausweichmöglichkeit behaupten. Die am häufigsten genutzten modernen Techniken beruhen auf der Gewebeentnahme vom Unterbauch.
Anatomische Grundlagen
Die Wiederherstellung der weiblichen Brust mit Unterbauchgewebe basiert auf der Muskel-, Gefäß- und Nervenanatomie des Musculus rectus abdominis. Der M. rectus abdominis besitzt eine duale Blutversorgung durch die oberen und unteren epigastrischen Gefäße, die intramuskulär durch zahlreiche Anastomosen miteinander kommunizieren und die Gefäßsysteme der A. subclavia und der A. iliaca externa miteinander verbinden. Die Perfusion des freien TRAM-Lappens erfolgt aus dem Angiosom der A. epigastrica inferior profunda, die aus der A. iliaca externa entspringt und bis zum Rippenbogen das dominante Versorgungssystem der Bauchwand ist. Ihr durchschnittliches Kaliber liegt bei 3,5 mm und entspricht dem Doppelten der A. epigastrica superior. Die beiden Begleitvenen münden in die V. iliaca externa. Ihr durchschnittlicher Durchmesser beträgt je etwa 2,5 mm.
Gestielter TRAM-Lappen
Von Holmström (1979) und Hartrampf et al. (1982a, b) wurde ein querer Rectus-abdominis-Muskel-Haut-Lappen (»tranverse rectus abdominis myocutaneous« = »TRAM flap«) beschrieben. Dieser kranial gestielte Lappen wird aus den oberen epigastrischen Gefäßen perfundiert. Diese treten als Verlängerung der Vasa thoracica interna aus dem Thorax in die Scheide des M. rectus abdominis ein, verzweigen sich und bilden schließlich innerhalb des Muskels zahlreiche Anastomosen mit dem Versorgungssystem des unteren epigastischen Gefäßsystems.
In ihrem Verlauf senden beide longitudinale, intramuskuläre Gefäßsysteme Perforatoren durch das vordere Blatt der Rektusscheide paramedian zur darüber liegenden Haut.
Die Häufung dieser perforierenden Gefäßäste um und unterhalb des Nabels ermöglicht es, eine recht große quere Hautinsel des Unterbauchs am kranial gestielten Rectus-abdominis-Muskel in den Mastektomiedefekt einzuschwenken.
Nachteilig sind jedoch die aufwendige Technik und die Versorgung durch die nicht dominanten Gefäße der Bauchwand und damit das erhöhte Risiko von Fettgewebenekrosen. Der nach oben umgeschlagene Muskelstiel kann eine unschöne Deformität verursachen. Die Entnahme von mindestens einem M. rectus abdominis führt zur Bauchwandschwächung, die eine asymptomatische Vorwölbung der Bauchwand im Stehen (»bulging«) oder eine echte Bruchsackbildung zur Folge haben kann. Aus diesen Gründen wird diese Technik von mikrochirurgisch versierten Chirurgen nur mehr ausnahmsweise angewandt.
Freier TRAM-Lappen
Der freie TRAM-Lappen bietet Frauen nach radikaler, modifiziert radikaler oder subkutaner Mastektomie die Möglichkeit der sofortigen (primären) oder verzögerten (sekundären) Rekonstruktion. Nach Komplikationen bei der Brustrekonstruktion mit einem Implantat kann dieses durch Eigengewebe ersetzt werden. Ein Aufbau
bei kongenitaler Brustfehlbildung, wie Poland-Syndrom, oder bei gestörter Brustentwicklung nach Verbrennung oder Bestrahlung der Thoraxwand im Kindesalter ist ebenso möglich.
Bei den relativen Kontraindikationen eines gestielten TRAM Lappens, wie Adipositas oder Rauchen, ist der freie TRAM-Lappen wegen seiner überlegenen Perfusion besser geeignet. Bei Raucherinnen besteht kein erhöhtes Risiko für die mikrochirurgische Anastomose durch Gefäßverschluss oder -spasmus, sie werden aber zur Vermeidung von Wundheilungsstörungen, Thrombembolien, Pneumonien und Hernien zur Nikotinkarenz aufgefordert. Die Technik ist nach bereits durchgeführter Abdominoplastik nicht möglich.
Um die Bauchdecke so wenig wie möglich zu schwächen, wurde die muskelsparende Entnahmetechnik entwickelt. Hierbei wird der Muskel nicht in ganzer Breite gehoben, sondern nur eine möglichst kleine, den Gefäßstiel schützende Komponente. Der laterale Muskelanteil bleibt voll innerviert bestehen.
DIEP-Lappen
Die mikrochirurgische Gewebetransplantation von Unterbauchgewebe zur Brustrekonstruktion geht auf Holmström (1979) zurück. Er entwickelte die Transplantation einer queren Unterbauchgewebeinsel zur Brustrekonstruktion aus der Beobachtung, dass die Fettschürze bei einer Abdominoplastik auch nach kompletter Umschneidung von den M. rectus abdominis perforierenden Gefäßen durchblutet bleibt, solange sie auf der Muskelfaszie haftet. Seine Veröffentlichung von 2 klinischen Fällen und anatomischen Studien dieses »abdominoplasty flap« (Bauchdeckenplastiklappen) wurde erst nach der Etablierung der Mikrochirurgie zum Standardverfahren in der Plastischen Chirurgie wiederentdeckt.
Inzwischen hat sich in vielen Kliniken der freie DIEP-Lappen («deep inferior epigastric perforator«) als Standard bei der Brustrekonstruktion durch Eigengewebe etabliert. Hierbei wird ein über Perforatorarterien an den tiefen inferioren epigastrischen Gefäßen gestielter Hautfettlappen gehoben und der Gefäßstiel in seinem gesamten Verlauf aus dem Rektusmuskel herauspräpariert. Befürworter dieser Technik gehen von einem noch geringeren Hebedefekt aus, wenn durch intramuskuläre Präparation der Perforansgefäße der Lappen als reine Haut-Fettgewebe-Insel ohne muskuläre Komponente entnommen wird. Kritiker weisen auf die komplizierte und risikoreiche Dissektion, die geringere Sicherheit der Blutversorgung durch einzelne feine Perforansgefäße und die dadurch eingeschränkte Patientenauswahl hin.
Präoperative Vorbereitung
Da es sich beim DIEP Lappen um einen elektiven freien mikrochirurgischen Gewebetransfer handelt, ist besonderes Augenmerk auf die präoperative Patientenauswahl zu legen. Hierbei sind neben der Motivation der Patientin insbesondere Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, Nikotinabusus oder andere die Wundheilung beeinflussende Erkrankungen zu berücksichtigen.
Ein fortgesetzter Nikotinabusus stellt einen erheblichen Risikofaktor und damit mittlerweile in vielen Kliniken eine Kontraindikation für eine Brustrekonstruktion mit Perforatorlappen dar.
Geeignete Anschlussgefäße zur mikrochirurgischen Brustrekonstruktion
- A. und V. thoracica/mammaria interna
- A. und V. thoracodorsalis/thoracoacromialis
- A. und V. circumflexa scapulae
- A. und V. axillaris
SIEAP-Lappen (A. epigastrica inferior superficialis Lappenplastik)
Der SIEAP-Lappen stellt eine weitere Modifikation des DIEP-Lappens dar, da die Gewebeentnahme nur oberhalb der Rektusfaszie erfolgt und die vordere Bauchwand in ihrer Integrität nahezu vollkommen erhalten bleibt.
Die Perfusion dieser Lappenplastik entstammt dem oberflächlichen inferioren epigastrischen Gefäßsystem, das allerdings bei etwa 30% der Patientinnen nicht angelegt ist. Das Vorhandensein dieser Gefäße muss präoperativ durch Dopplersonographie oder sonstige Bildgebung (Angio-CT oder MRT) festgestellt werden.
Die A. epigastrica superficialis entspringt in ca. 50% mit einem gemeinsamen Stamm der A. circumflexa ilium superficialis aus der A. femoralis und wird von 2 Venen begleitet, die in die V. femoralis münden. Die V. epigastrica superficialis liegt am häufigsten medial am Übergang vom lateralen zum medialen Drittel auf der Strecke zwischen Os pubis und Spina iliaca anterior superior, ihr Durchmesser liegt bei 2–4 mm. Die Lappenplanung entspricht derjenigen des freien TRAM oder DIEP-Lappens, wobei die kaudale Inzision möglichst tief gewählt werden sollte, um das Auffinden der oberflächlichen inferioren Gefäße zu erleichtern.
Im Unterschied zum DIEP-Lappen sind folgende Punkte zu beachten:
- Perfusion nur des halben Unterbauches (»hemi flap«) gesichert, jenseits der Mittellinie ist sie fraglich.
- Verwendung der kontralateralen Unterbauchhälfte, um leichter mit 2 Teams arbeiten zu können und bei kurzem Gefäßstiel eine spannungsfreie Anastomose am Thorax zu erreichen.
- Senkrechte Inzision in der Mitte des Unterbauchtransplantates bildet die Basis, die inferiore Inzision die mediale Grenze der rekonstruierten Brust.
- Durchtrennen der temporär ausgeklemmten Perforansgefäße erst, nachdem die Durchblutung des »hemi flap« am Unterbauch über das oberflächliche inferiore epigastrische Gefäßsystem sichergestellt ist, ansonsten Konversion zum DIEP- oder TRAM Lappen.
Der SIEAP-Lappen teilt die Vorteile des DIEP-Lappens, hat diesem aber einen noch geringere Hebedefekt voraus. Die Lappenplastik ist nur bei etwa 70% der Patientinnen -mit geeignetem oberflächlichem inferiorem epigastrischem Gefäßsystem- anwendbar. Weitere Nachteile sind die weniger sichere Perfusion, die deutlich kleinere Lappengröße und die geringe Erfolgsaussicht bei Revision der mikrochirurgischen Anastomose.
Quellen:
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