Eine Brustverkleinerung kann sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Beschwerden indiziert sein. Oft leiden die Patientinnen unter der Kombination der körperlichen und seelischen Problemen, welche die Lebensqualität merklich verringert.
Schwere, hängende Brüste können zu chronischen Nacken-/Rückenschmerzen führen und schmerzhafte Einschnürungen des BH-Trägers im Schulterbereich verursachen. Die Patientinnen berichten typischerweise über stattgehabte bzw. laufende physiotherapeutische oder orthopädische Behandlungen, welche aufgrund der reinen Symptomorientiertheit meist erfolglos bleiben.
Weitere Probleme können durch schmerzhafte Brüste (Mastodynie) und hygienischen Folgen der Intertrigobeschwerden entstehen. Darüber hinaus werden oft psychische Belastungen angegeben, die z.B. in der Schule oder bei sportlichen Aktivitäten (Schwimmen) die Patientinnen in ihrem sozialen Umfeld zusätzlich einschränken.
Der positive Effekt einer Brustreduktion auf die psychische Belastung ist seit langem bekannt und wurde durch Studien belegt. (Iwuagwu et al. 2006)
In der Plastischen Chirurgie stellt die Brustverkleinerung – Mammareduktionsplastik- ein gutes Beispiel für einen Eingriff dar, der sowohl dem rekonstruktiven als auch dem ästhetischen Spektrum zuzurechnen ist. Das Ziel der Mammareduktion ist die Schaffung einer Brustform, die in Einklang mit den bestehenden Körperproportionen ist. Hierbei sind bestimmte anatomische Landmarken zu beachten, von denen insbesondere die Inframammarlinie und die Position der neuen Brustwarze entscheidende Bedeutung haben.
- Die Makromastie bezeichnet eine außerhalb der Norm liegende Vergrößerung der weiblichen Brustdrüse.
- Von einer Gigantomastie spricht man bei einer massiven Vergrößerung der Brust, mit einem Resektionsgewicht von mehr als 1500 g pro Seite
Eine als normal ausgebildet angesehene Brust einer erwachsenen Mitteleuropäerin hat eine konische Form mit einer angedeuteten Konkavität oberhalb des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK). MAK ist die Bezeichnung für das Areal gebildet von der Brustwarze und dem Brustwarzenhof. Die Mamille sitzt in Höhe der Brustumschlagsfalte in der Medioklavikularlinie. Dies entspricht an der stehenden Patientin der Höhe der Oberarmschaftmitte. Das Absinken des MAK führt zu einer Ptose (Herabhängen) der Brust, die nach Regnault (1976) klassifiziert wird. Weitere Klassifikation der Ptose gehen auf Bostwick (1983) und Georgiade (1990) zurück.
Grad der Ptosis nach Regnault
- Grad I MAK an der Inframammärfalte und oberhalb der Brustkontur – Das Drüsengewebe befindet sich hinter dem MAK
- Grad II MAK unterhalb der Inframammärfalte, aber oberhalb der Brustkontur – Das Drüsengewebe befindet sich hinter dem MAK
- Grad III MAK unterhalb der Inframammärfalte und bildet den tiefsten Punkt der Brustkontur – Das Drüsengewebe befindet sich unterhalb des MAK
Grad der Ptosis nach Bostwick/Georgiade
- Grad I MAK bis zu 1 cm unterhalb der Inframammärfalte
- Grad II MAK 1–3 cm unterhalb der Inframammärfalte
- Grad III MAK >3 cm unterhalb der Inframammärfalte und bildet den tiefsten Punkt der Brust
Pseudoptosis: MAK befindet sich oberhalb der Brustumschlagsfalte bei nach unten durchhängendem Drüsengewebe. Pseudoptosis entsteht häufig nach einer Mammareduktionsplastik.
Anatomie der Brust
Die Gefäßversorung der Brust erfolgt arteriell über die A. mammaria interna, A. thoracica lateralis, A. thoracoacromialis sowie laterale Perforatoren aus den Interkostalarterien. Der Mamillen-Areolen-Komplex wird aus allen genannten arteriellen Stromgebieten versorgt, sodass verschiedene Pedikel bei der Brustrekonstruktion möglich sind (superiorer, inferiorer, medialer, lateraler, zentraler Pedikel). Die Hauptversorgung (60%) erfolgt aus Perforatoren der A. mammaria interna (superiore, mediale und inferiorer Äste). Der venöse Abfluss erfolgt über 2 anatomisch getrennte Systeme, ein oberflächliches, subdermales Venennetz und ein tiefes Venensystem.
Die sensible Innervation des Mamillen-Areolen-Komplexes erfolgt aus anterioren und lateralen Ästen der III.–V. Interkostalnerven, wobei die Äste des IV. Interkostalnervs am dominantesten ist. Dieser läuft in der Regel langstreckig unter der Faszie des M. pectoralis, um dann zentral im Bereich des Mamillen-Areolen-Komplexes zu perforieren. Eine vorsichtige Präparation unter Schonung der Pektoralisfaszie ist daher bei allen Reduktionstechniken zu beachten.
Vorbereitung auf den operativen Eingriff
Neben der allgemeinen Krankheits- und Medikamentenanamnese erfolgt eine komplette körperliche Untersuchung. Besonderer Wert wird auf die Eigen- und Familienanamnese bezüglich des Vorliegens von Malignomen gelegt. Insbesondere zusätzliche Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Gerinnungsstörungen, Einnahme von Kontrazeptiva oder rheologisch wirksame Medikamenten müssen präoperativ abgeklärt werden.
Eine mindestens 2-wöchige präoperative Nikotinkarenz ist vor allen ästhetischen Eingriffen drimgend zu empfehlen !!!
Im Rahmen der ambulanten Vorstellung erfolgt auch eine Beratung über den Operationszeitpunkt. Eine Brustverkleinerung sollte bei adipösen Patientinnen, die eine Gewichtsreduktion planen, erst nach Erreichen eines stabilen Normalgewichtes durchgeführt werden. Idealerweise sollen die Patientinnen mindestens 12 Monate dieses Gewicht stabil halten können, um das perioperative Risiko zu senken und das Operationsergebnis nicht zu gefährden.
Mammareduktionsplastik darf nur bei stabilen Gewichtsverhältnissen durchgeführt werden. Optimaler BMI <28 kg/m2 !!!
Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung und Wunsch nach Erhalt der Stillfähigkeit soll die geplante Brustverkleinerung erst nach Verwirklichung des Kinderwunsches durchgeführt werden. Bei jugendlichen Patientinnen sollten Formveränderungen an der Brust erst nach Abschluss des Drüsenwachstums durchgeführt werden. Ausnahmen sind hierbei eine massive Gigantomastie mit entsprechend nachvollziehbarem Leidensdruck.
Altersunabhängig sollen alle Patientinnen vor formverändernden Brusteingriffen eine Mammographie, die zum Operationszeitpunkt nicht älter als 3 Monate sein sollte, durchgeführt haben.
Techniken der operativen Therapie
Praktisch alle Operationsverfahren, die in den letzten Jahrzehnten beschrieben worden sind (McKissock 1972, Pitanguy 1962, Skoog 1963, Strömbeck 1983), führen zu einer Narbenbildung um die kranialisierte Brustwarze herum, davon 4–6 cm fußwärts ziehend, um dann in der Inframammarlinie quer zu verlaufen (umgekehrte T-Technik). In bestimmten Fällen können auch sehr gute Ergebnisse mit einer rein vertikalen Narbe erzielt werden (Lejour 1994, Lassus 1970, Hall-Findlay 1999).
Umgekehrte T-Technik nach Höhler- Mammareduktion nach Strömbeck
Ist eine deutliche Reduktion des Brustvolumens geplant, kann die Reduktionstechnik nach Höhler verwendet werden. Diese Methode wurde später von Pitanguy und Strömbeck modifiziert und enthält einen kranialen Mamillenstiel und mit T-förmiger Narbenbildung.
Periareoläre Raffung
Bei dieser Methode kann die erwünschte Straffung und das Anheben der Brust bei geeigneten Fällen lediglich durch den Zugang an der Brustwarzenhofgrenze somit mit der geringsten Narbenbildung erzielt werden.
Narbensparende Bruststraffung nach Lejour
Da der Erfolg dieser Operation von der Retraktionskraft der Haut abhängt, sollte die Technik hauptsächlich bei jungen Patientinnen mit elastischer Haut angewendet werden. Als Nachteil dieses Verfahrens ist die lange Persistenz der Hautplissierung (Fältelung) im Bereich der Narbe. Dieses Phänomen ist im Aufklärungsgespräch intensiv zu besprechen. Dieses Verfahren ist geeignet für Patientinnen, die v.a. eine Korrektur der Hauterschlaffung und Ptose der Brüste und nur eine geringe Volumenreduktion wünschen.
Komplikationen nach Mammareduktionsplastik
- Hämatom oder Serombildung
- Sensibilitätsstörung im Mamillen-Areolen-Komplex
- Nekrosen im Mamillen-Areolen-Komplex
- Fettgewebsnekrosen
- Asymmetrie
- Haut-/Weichteilüberschuss: Dog ears
- Hypertrophe (überschiessende) Narbenbildungen
- Wundheilungsstörungen
- Verlust der Stillfähigkeit