Neue Leitlinien zur perioperativen venösen Thromboseprophylaxe veröffentlicht

Die European Society of Anaesthesiology (ESA) hat in diesem Jahr(2018) Leitlinien zur perioperativen venösen Thromboseprophylaxe veröffentlicht.

1_Ambulante Eingriffe und Fast-Track-Chirurgie

Die European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt Empfehlungen zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei Patienten, die sich ambulanten und Fast-Track-Eingriffen unterziehen. Bei allen ambulanten /Fast-Track-Operationen sollte das VTE-Risiko der Patienten in Bezug auf den Eingriff und des zusätzlichen VTE-Risikos beurteilt werden (Grad 1B).

• Patienten mit risikoarmen Eingriffen:

– Ohne zusätzliche Risikofaktoren: Es werden allgemeine Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe (frühe Mobilisation, optimale Hydrierung) empfohlen (Grad 1B);

– Mit zusätzlichen Risikofaktoren: Es werden allgemeine Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe empfohlen (Grad 1B). Zusätzlich sollte eine medikamentöse Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) erwogen werden (Grad 2B).

• Patienten mit Hochrisiko-Eingriffen:

– Ohne zusätzliche Risikofaktoren: Es werden allgemeine Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe empfohlen (Grad 1B). Zusätzlich sollte eine medikamentöse Prophylaxe mit NMH erwogen werden (Grad 2B);

– Mit zusätzlichen Risikofaktoren: Es werden allgemeine Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe sowie eine medikamentöse Prophylaxe mit NMH empfohlen (Grad 1B). Bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko sollten spezifische, mechanische Maßnahmen (intermittierende pneumatische Kompressionsgeräte) erwogen werden (Grad 2C).

• Eine medikamentöse Prophylaxe über mindestens 7 Tage wird empfohlen (Grad 1B), obwohl die Thromboseprophylaxe in ausgewählten Fast-Track-Fällen nur auf den stationären Aufenthalt beschränkt (Grad 2C) und bei bestimmten Hochrisiko-Eingriffen auf bis zu 4 Wochen ausgeweitet werden könnte (Grad 2B).

• Risikoarme orthopädische Eingriffe (z. B. Kniearthroskopie):

– Für Patienten ohne hohes VTE-Risiko wird keine medikamentöse Prophylaxe empfohlen (Grad 1C);

– Bei Patienten mit hohem VTE-Risiko sollte die Anwendung von Aspirin erwogen werden (Grad 2C).

• Orthopädische Eingriffe mit hohem Risiko (z. B. totale Hüft bzw. Kniearthroplastik, Hüftfrakturchirurgie):

– Bei Patienten ohne hohes VTE-Risiko sollte die Anwendung von Aspirin erwogen werden (Grad 2C).

• Wird NMH zur Thromboseprophylaxe gewählt, kann die erste Dosis vor dem Eingriff (etwa 12 Stunden) oder danach (optimal nach 6 bis 8 Stunden) verabreicht werden (Grad 2C).

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2_ Perioperative Thromboseprophylaxe bei adipösen, chirurgischen Patienten

Die European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt Empfehlungen zur perioperativen Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei adipösen Patienten, die sich einem bariatrischen oder nichtbariatrischen Eingriff unterziehen.

• Es fehlt an aussagekräftigen randomisierten, kontrollierten Studien mit geringem Verzerrungsrisiko.

• Bariatrische Eingriffe:

– Im Vergleich zu offenen Verfahren bedeuten laparoskopische, bariatrische Eingriffe ein geringeres VTE-Risiko für adipöse Patienten.

– Für adipöse Patienten mit geringem VTE-Risiko wird die Anwendung von Antikoagulanzien oder einer intermittierenden pneumatischen Kompression (IPK) während und nach bariatrischen Eingriffen empfohlen (Grad 2C).

– Für adipöse Patienten mit höherem VTE-Risiko (>55 Jahre, BMI >55 kg/m2, VTE in der Anamnese, Venenerkrankung, Schlafapnoe, Hyperkoagulabilität oder pulmonale Hypertonie) wird die Kombination aus Antikoagulans plus IPK während und nach dem Eingriff empfohlen (Grad 1C).

– Dem niedrigdosierten unfraktionierten Heparin (UFH) ist ein niedermolekulares Heparin (NMH) vorzuziehen (Grad 1C).

– Für Patienten mit niedrigerem VTE-Risiko wird die subkutane Gabe einer NMH-Dosis von 3.000-4.000 anti Xa-IE/12 Stunden (BMI-abhängig) empfohlen (Grad 2B).

– Für Patienten mit höherem VTE-Risiko wird die subkutane Gabe einer höheren NMH-Dosis von 4.000-6.000 anti Xa-IE/12 Stunden (BMI-abhängig) empfohlen (Grad 2B).

– Für Patienten mit höherem VTE-Risiko wird eine verlängerte Prophylaxe für einen Zeitraum von 10 bis 15 Tagen nach der Entlassung empfohlen (Grad 1C).

• Nichtbariatrische Eingriffe

– Für Patienten mit einem BMI >40 kg/m2 sollte bei bevorstehendem nichtbariatrischem Eingriff und Indikation für eine VTE-Prophylaxe eine höhere prophylaktische NMH-Dosis (3.000-4.000 anti-Xa IE/12 Stunden subkutan) erwogen werden (Grad 2C).

– Weitere allgemeine Empfehlungen können den Angaben für adipöse Patienten mit bevorstehendem bariatrischem Eingriff entnommen werden.

3_Die perioperative Thromboseprophylaxe bei Patienten mit bereits bestehender Gerinnungsstörung

Die European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt Empfehlungen zur Prophylaxe einer venösen Thromboembolie (VTE) bei Patienten mit erworbenen/angeborenen Gerinnungsstörungen.

• Bei Patienten mit Hämophilie sollte das mit der Anwendung von Antikoagulanzien verbundene, erhöhte Blutungsrisiko gegen das VTE-Risiko abgewogen werden (Grad 1C).

• Eine medikamentöse postoperative Routineprophylaxe wird insbesondere für Patienten mit Hämophilie A/B nicht empfohlen (Grad 1B).

• Wenn eine medikamentöse Thromboseprophylaxe anempfohlen wird, sollte niedermolekulares Heparin (NMH) bei Faktor VIII/IX-Spiegeln von 0,6-1,0 IE/ml verabreicht werden (Grad 2C).

• Bei größeren Operationen sollten in der postoperativen Phase ein Faktorspiegel von 0,8-1,0 IE/ml angestrebt werden (Grad 1B).

• Bei Patienten, die peri- und postoperativ mit Faktorenkonzentraten behandelt werden, wird eine regelmäßige Kontrolle von Faktor IX und dem von-Willebrand-Faktor empfohlen (Grad 1B).

• Faktor XI sollte nur in der minimal erforderlichen Menge verabreicht werden (Grad 1C).

• Besteht der Verdacht auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion, sollte die glomeruläre Filtrationsrate vor einer Behandlung mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) und postoperativ mindestens einmal jährlich bestimmt werden (Grad 1C).

• Bei schwerer transienter Thrombozytopenie könnte die Anwendung einer reduzierten Dosis NMH sicher sein (Grad 2C).

• Wenn bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung, die NMH erhalten, unverhältnismäßig starke Blutungen auftreten, sollten die anti-Xa-Spiegel gemessen werden (Grad 1C).

• Patienten mit Tumorerkrankungen oder hämatologischen Störungen:

– Bei einer Thrombozytenzahl von 50 x 109/l ohne Anzeichen einer Blutung kann die volle Antikoagulanziendosis zur VTE-Behandlung verabreicht werden.
– Bei einer Thrombozytenzahl <50 x 109/l sollte eine fallspezifische Entscheidung getroffen werden (Grad 2C).

• Bei Patienten, die sich von einer gastrointestinalen Blutung erholen, sollte die Wiederaufnahme einer Warfarin-Behandlung erwogen werden (Grad 1C), wobei zwischen der Blutung und der Wiederaufnahme der Behandlung mindestens 7 Tage liegen sollen (Grad 2C).

• Eine Antikoagulation mit der vollen Dosis sollte innerhalb von 48-72 Stunden nach der Operation fortgesetzt werden, wenn das Risiko für eine postoperative Blutung höher ist als das Thromboembolierisiko (Grad 2B).

• Bei Patienten mit hohem postoperativem Thromboembolie- und Blutungsrisiko kann die Gabe einer reduzierten DOAK-Dosis am Abend nach der Operation und am darauffolgenden Tag erwogen werden (Grad 2B).

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4_ Perioperativen Thromboseprophylaxe bei älteren, chirurgischen Patienten

• Die European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt Empfehlungen zur perioperativen Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei älteren Patienten ≥70 Jahre mit Begleiterkrankungen.

• Bisher gibt es keine Empfehlungen, die sich auf das altersbedingte perioperative VTE-Risiko beziehen.

• Ältere Patienten könnten von einer Risikostratifizierung, der Verringerung modifizierbarer Risiken und einer kontinuierlichen perioperativen Thromboseprophylaxe profitieren.

• Ein Alter von >70 Jahren gilt als Risikofaktor für eine postoperative VTE (Grad B).

• Eine sorgfältige Verordnung einer postoperativen VTE-Prophylaxe sowie eine frühzeitige postoperative Mobilisation werden bei älteren Patienten empfohlen (Grad 1C).

• Für diese Patienten wird die Diagnose und Behandlung von Begleiterkrankungen, welche das VTE-Risiko erhöhen, empfohlen (Grad 2C). Begleiterkrankungen sind u. a.:

– Kongestive Herzinsuffizienz
– Störung des Lungenkreislaufs
– Nierenversagen
– Lymphom
– metastasierte Tumorerkrankung
– Adipositas
– Arthritis
– postmenopausale Östrogentherapie

•  Ein bilateraler Kniegelenkersatz bei älteren und gebrechlichen Patienten wird nicht empfohlen (Grad 2C))

• Nach einem Knie- oder Hüftgelenkersatz bei älteren und gebrechlichen Patienten wird eine VTE-Prophylaxe mit mehrdimensionaler Intervention, z. B. mit pneumatischen Kompressionsgeräten, niedermolekularem Heparin (NMH) und/oder direkten oralen Antikoagulanzien empfohlen (Grad 1C).

• Für die medikamentöse VTE-Prophylaxe wird ein Zeit- und Dosierungsschema vorgeschlagen, das mit dem Schema für jüngere Patientengruppen vergleichbar ist (Grad 2C).

• Bei älteren Patienten mit Nierenversagen kann niedrig dosiertes, unfraktioniertes Heparin oder NMH in gewichtsadaptierter Dosierung gegeben werden (Grad 2C).

 

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5_Kardiovaskular- und Thoraxchirurgie: ESA-Leitlinien zur perioperativen Thromboseprophylaxe

Die European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt Empfehlungen zur Prophylaxe einer venösen Thromboembolie (VTE) bei Patienten mit bevorstehender kardiovaskulärer oder Thoraxoperation.

• Kardiovaskularchirurgie

– Bei Patienten mit bevorstehendem Koronararterienbypass und Aortenklappenimplantation ohne Risikofaktoren sollte das VTE-Risiko als mittel betrachtet werden (Grad 2C).

– Bei Vorliegen von ≥1 Risikofaktoren sollte für Hochrisikokandidaten nach Erreichen einer zufriedenstellenden Hämostase eine medikamentöse Prophylaxe mit zusätzlicher intermittierender pneumatischer Kompression (IPK) erwogen werden (Grad 2C).

– Patienten, die sich einer Klappenoperation unterziehen und Patienten mit Vorhofflimmern sollten als Hochrisikofälle angesehen werden und benötigen vor der  Langzeitantikoagulation ein therapeutisches/medikamentöses „Bridging“.

– Patienten, die sich einem peripheren Gefäßeingriff unterziehen, haben ein niedriges VTE- und Blutungsrisiko und sind für eine medikamentöse Therapie geeignet (Grad 2C).

– Bei Patienten, bei denen ein abdominelles Aortenaneurysma saniert wird, sollte das VTE-Risiko als mittel betrachtet werden. Bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren steigt das Risiko allerdings auf „mittel bis hoch“ daher sollte eine medikamentöse Prophylaxe nach Erreichen einer zufriedenstellenden Hämostase erwogen werden (Grad 2C).

– Niedrig dosiertes Aspirin als VTE-Prophylaxe kann bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen erwogen werden, darf jedoch nicht als Monotherapie bei Hochrisikopatienten eingesetzt werden (Grad 2C).

– Um das Risiko für eine Heparin induzierte Thrombozytopenie zu minimieren, sollte unfraktioniertes Heparin (UFH) nur kurz gegeben und durch niedermolekulares Heparin (NMH) ersetzt werden, sobald das Blutungsrisiko sinkt (Grad 2C).

– Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung und hohem Blutungsrisiko werden Überwachung und Dosisanpassungen von UFH und NMH empfohlen (Grad 2C).

• Thoraxchirurgie

– Bei Patienten ohne Tumorerkrankung, die sich einem Thoraxeingriff unterziehen, kann das VTE-Risiko als niedrig eingestuft werden, während bei Patienten mit primären/metastasierten Tumoren ein hohes VTE- und Blutungsrisiko besteht.

– Die obige Risikostratifizierung gilt auch für Patienten, die sich einem minimal-invasiven Eingriff unterziehen.

– Bei Patienten mit niedrigem Risiko sollte eine mechanische Prophylaxe mittels IPK (Grad 2C) und bei Hochrisikopatienten eine medikamentöse Prophylaxe plus IPK (Grad 2B) erwogen werden.

 

Quellen:

  • www.thromboseportal.eu
  • European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the obese patient
    Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus JI; ESA VTE Guidelines Task Force
    Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb; 35(2):147-153
  • European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the elderly
    Kozek-Langenecker S, Fenger-Eriksen C, Thienpont E, Barauskas G; ESA VTE Guidelines Task Force
    Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb; 35(2):116-122
  • European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis:
    Patients with preexisting coagulation disorders and after severe perioperative bleeding
    Ahmed A, Kozek-Langenecker S, Mullier F, Pavord S, Hermans C; ESA VTE Guidelines Task Force
    Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb; 35(2):96-107
  • European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis:
    Day surgery and fast-track surgery
    Venclauskas L, Llau JV, Jenny JY, Kjaersgaard-Andersen P, Jans Ø; ESA VTE Guidelines Task Force
    Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb; 35(2):134-138
  • European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis:
    Cardiovascular and thoracic surgery
    Ahmed AB, Koster A, Lance M, Faraoni D; ESA VTE Guidelines Task Force
    Eur J Anaesthesiol. 2018; 35(2):84-89

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